メールマガジン「法円坂」No.256 (2022/8/17）（独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター）

　令和4年8月のメルマガです。猛暑日が続く毎日ですが、皆さんお変わりござい
ませんか。いまだピークアウトしない新型コロナウイルス感染第7波と、くすぶ
り続けるウクライナ情勢で落ち着かない8月ですね。そんな中、内閣改革が行わ
れ「第二次岸田改造内閣」が発足されました。現在の多くの難局を突破する糸口
になったらよいですね。
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　　　メールマガジン「法円坂」No.256 (2022/8/17）
　　　　　　　　　　（独立行政法人 国立病院機構　大阪医療センター）
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今月号の目次
 ・院 長  松村　泰志
 ・大腸癌治療ガイドライン2022が発刊されました　
 ・糖尿病外来での一つの物語
 ・看　護　の　こ　こ　ろ
 
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    院 長 　松村　泰志  大阪医療センターの新型コロナ感染拡大への対応
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　現在、新型コロナ感染拡大のさなかにあります。読者の皆さんが御無事である
ことをお祈りします。この時期ですので、今回は、大阪医療センターの新型コロ
ナ感染拡大への対応についてご報告します。
　私が当院の院長になって直ぐの昨年の4月に第4波が訪れ、大阪府の重症患者数
がピーク時で450人に達しました。大阪医療センターは、専ら重症患者を受け持
つ役割を担っていますので、この時の波では、救命救急センターとCCUを合わせ
て23床の重症コロナ病床を確保し、更に、西8階の病室が陰圧にできますので、
中等症・軽症のコロナ感染者用病棟としました。コロナ重症患者のケアはフルPP
E(完全な防護服着用)でのケアとなるため、通常の重症患者以上の看護師のマン
パワーが必要となります。これを確保するために、東7階病棟、東10階病棟を閉
じ、待機できる手術を延期してICU入室患者数を減らし、ICUの看護師がコロナ重
症患者のケアに回れるようにしました。その結果、救命救急センター、CCU、西8
階病棟、東7階病棟、東10階病棟で通常医療ができない状況となり、手術治療に
も大きな影響がありました。災害レベルの最大級の非常時対応でした。通常医療
をかなり抑制して、コロナ重症患者さんの治療に当たりました。
　第4波が落ち着いた頃、第4波の時の救急搬送の報告書を見る機会がありました。
大阪市の救急搬送後の死亡者数が平時より増えていました。3次救急患者の受け
入れが厳しくなっていたため、受け入れまでに時間を要していたことが原因と思
われます。このデータを見て、3次救急を止めて重症コロナ患者対応に専念する
体制への切り替えは、慎重であるべきことを学びました。
　第5波、第6波では、新規感染者数は第4波より多いものの、ワクチン効果もあ
り、重症患者数は第4波ほどではなく、大阪府のピーク時で約280人でした。重症
のコロナ感染患者の受け入れよりも、非コロナの重症患者の救急受け入れが逼迫
していました。おそらく、受け入れた救急患者がコロナ陽性であった場合に対応
できない救急病院が多く、不応需となるケースが増えていたものと思われます。
そこで、当院では救命救急センターの機能を止めずに、コロナ重症患者を受け入
れる方針としました。ピーク時で救命救急センターの10床を重症コロナ患者用と
し、西８階にコロナ患者用病床を確保しました。
　コロナ感染拡大があると、入院患者さんの中でもコロナ陽性となるケースが時
々発生します。また、当院のかかりつけの患者さんで基礎疾患が悪いところにコ
ロナに感染し入院が必要になるケースもあります。当院は、重症患者を受け入れ
る役割を担っているとは言え、中等症・軽症患者の受け入れ病床も、かなりの数
が必要になることを経験しました。第6波の時には、西8階全体をコロナ感染患者
用病棟に切り替えました。トイレ、洗面などを考えると、病棟全体をコロナ感染
者用とするのが患者さんにとっては快適となります。しかし、そのためには、既
に入院している患者さんを別病棟に転棟してもらう必要があります。当時、血液
内科に厳しい化学療法の最中の患者さんがおられ、転棟することに対して主治医
からクレームがありました。最終的には了解していただきましたが、患者さんに
リスクを負わせてしまいました。こうした反省から、第6波後、休棟としていた
東8階の12の病室に空調を入れ、陰圧にする装置を入れ、コロナ感染患者が入室
できるようにしました。また、救急外来では、感染の可能性のある患者さんが待
機するプレハブ小屋を作りました。
　第7波は、今年7月から始まり、新規感染者数はこれまで以上の速度で増え続け、
これまでの波をはるかに超える数となりました。しかし、重症化する人の数は、
第6波の時よりも更に増加速度は遅く、これまでの波より少なくなりそうな見込
みです。新規感染者数がこれほど多くなりますと、かかりつけの患者さんでコロ
ナ陽性の患者さん、救急搬送された患者さんがコロナ陽性であるケースが多くな
ります。また、入院患者さんの中に入院中に発症する人が時々おられます。その
場合でも、院内クラスターが発生しないようにすることが重要です。そこで7月
29日から、入院患者さん全員に入院前にコロナ検査を実施することとしました。
これを開始した初日に3人の患者さんが陽性でした。ご本人は無症状で、検査を
していなければ入院されていたことになります。
　第6波の時もそうでしたが、新規感染者数が増えるに伴い、当院の職員でもコ
ロナに感染する人、家族が感染し濃厚接触者になる人が出てきます。大阪府800
万人の内の2万人が新規感染しているのですから400人に１人の割合で新規感染し
ていることになります。当院の職員数が約1200人ですから、毎日3人の感染者が
出ておかしくないことになります。実際、およそ予想された人数の職員がコロナ
に感染しています。幸い、職場での集団感染の形ではありませんので、どこかの
機能が停止してしまうことにはなっていませんが、全体的な戦力ダウンは否めず、
厳しい状況です。
　大阪府では7月25日に重症病床に対してもフェーズ3の宣言が出されました。ま
た、8月3日より、大阪市では救急病院でのコロナ感染患者の重症者の受け入れを
輪番制にする体制が組まれました。当院では、救命救急センターで、まず6床を
確保し、必要に応じて10床まで増やす予定としています。また、7月中旬よりコ
ロナ感染患者のために東8階を開けました。しかし、中等症・軽症の患者用のニ
ーズは高く、直ぐに病床が埋まってしまい、西8階の4床、一般病棟にある陰圧室
も使いながら、コロナ感染患者を受け入れています。
　報道されている通り、当院にもコロナ感染患者や発熱患者の受け入れ要請は多
くあります。こうした要請を全て受け入れることはできませんので、優先順位を
付けて対応しています。まず、命に係わる患者さんが優先です。当院は重症患者
を受け入れる役割を担っていますので、フォロアップセンターからの重症患者の
受け入れ要請が最優先となります。同じく、入院中の患者さんがコロナ感染した
場合は、コロナ感染者用病床に転棟となります。また、かかりつけの基礎疾患が
悪い患者さんがコロナ陽性になった場合も入院してもらう必要があります。当院
初診で救急搬送を要する発熱患者さんも、できるだけ受け入れたいのですが、優
先順位は下がります。患者の受け入れを判断する担当者が、コロナ患者用病床に
空きがあるかを確認して応需の判断をすることとしています。
　こうした非常時に際し、私は当院を指揮する立場として、まず、当院が果たす
べき役割を確認し、その役割を果たすように方針を定め周知するように努めてい
ます。病室等の整備に関わることは迅速に対応し、日々の具体的判断は診療現場
に任せるようにしています。第4波の時には、重症コロナ患者をできるだけ多く
受け入れ治療することが役割でしたが、第7波では、重症コロナ患者を受け入れ
ることに加え、コロナ感染の有無に関わらず入院治療を要する患者さんを多く受
け入れることに役割が変わっています。この役割をしっかり果たすべく、職員は
がんばってくれています。

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　           　大腸癌治療ガイドライン2022が発刊されました     　　　
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                                                      下部消化管外科科長　
                                                          　  加藤　健志 

　　みなさん大腸癌治療ガイドライン2022が発刊されたことをご存知ですか？私
は2019年から大腸癌治療ガイドラインの作成委員として、その作成に参加し来ま
した。今回委員として参加して、ガイドラインの役割について再認識しましたの
で、作製での苦労話や裏話を含めて少し述べさせて頂きます。大腸癌治療ガイド
ラインは2005年に発行され、2年に1度一部改訂が、4年に1度のペース全面改訂が
行われて来ました。発刊の目的は(1)大腸癌の標準的な治療方針を示すこと、(2)
大腸癌治療の施設間格差をなくすこと、(3)過剰診療・治療，過小診療・治療を
なくすこと、(4)一般に公開し、医療者と患者の相互理解を深めることと示され
ています。また本ガイドラインの作成効果として、(1)日本全国の大腸癌治療の
水準の底上げ、(2)治療成績の向上、(3)人的・経済的負担の軽減、(4)患者利益
の増大に資すること、が期待されるとされています。大腸癌を専門としない日本
全国の医師が、同じ標準治療を行うことが出来ることを目的として作成されまし
た。ガイドライン作成委員は外科、内科、放射線科、病理から約20名の専門家が
参加し、膨大な論文からevidenceを拾い上げるのと同時に、本邦の保険診療の現
状で可能な限り合致するように配慮して作成しています。各コンテンツを担当の
専門委員が分担して作成し、他の専門委員が内容を精査して、最後に専門委員全
員で討論してコンテンツを作りあげます。最後に作りあがったコンテンツに対し
て、全委員で投票してその推奨度を決定します。
　ガイドラインには現状の標準療法が示されています。標準療法とは平均的な治
療方法だと思われがちですが、実際はそうではありません。最新の治験や臨床試
験の結果から決まりますが、治験や臨床試験では全身状態が良好で比較的若年で
強力な治療にも耐え得る症例のみが登録され、試験開始時の標準療法と比較して、
統計学的に有意差があった、いわゆるチャンピオンデータです。つまりガイドラ
インに示されている標準療法が現行では最高・最強の治療法で、標準療法を行う
ことが可能な全身状態が良好な症例に対しては、ベストな治療方法になります。
しかし多くの大腸癌症例は高齢で何らかの合併症がありますので、すべての症例
に標準療法を行うことはできません。そこで患者様の全身状態、年齢、ライフス
タイル、本人の嗜好などを考慮して、患者・家族と十分相談して治療方法を選択
する必要があります。このような多少さじ加減が必要な症例では、多くの臨床経
験と病院の総合力が必要です。
　今回のガイドライン改訂はコロナ禍であったため、対面で議論することが出来
きず、全てWeb会議とメールで対応しました。Web会議はどこからでも参加するこ
とが可能で、便利なのですが、会議開催の時間を選ばないため、会議は早朝から
深夜に及ぶことが多々ありました。また画面では顔は映っているのですが、細か
い表情が分からず、議論がかみ合わないことも多々あり、多くの時間を要しまし
た。このようなコンセンサスを構築する会議では、対面で会議した方が効率もよ
く、議論が出来たような気がします。今回50時間以上のWeb会議を行い、大量の
メールに対応し、久しぶりに大量の論文を読んでevidenceベースでコンテンツを
作成しましたが、残念ながら報酬は0、全てボランティア活動でした。

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　            　　　　  糖尿病外来での一つの物語  　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　糖尿病内科科長　
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　近年、医療においてEBM(Evidence-based Medicine根拠に基づいた医療)ととも
にNBM(Narrative-based Medicine物語と対話による医療)も重視されてきていま
す。特に当方が専門とする糖尿病分野では、NBMは非常に重要です。今回私が体
験した一人の糖尿病患者さんの物語をお話したいと考えます。
　2型糖尿病の患者Kさんは、教育入院後、インクレチン関連薬の注射で血糖コン
トロールが良好となりました。血糖自己測定も毎日朝・夕2回/日は、必ず行って
いました。退院後2ヶ月が経過した外来診察日に突然「実は入院中に血糖自己測
定の穿刺針を左第4指に刺した後から、その先がずっとしびれています」と訴え
がありました。その時点で私自身、初めて聞く訴えであったため「時々痛点など
を指すと痛みがあります、インクレチン関連薬の注射でも注射したときに痛いと
ころと痛くないところがありますよね。それと同じで痛みは強い時がありますが、
しびれの症状が出てその後何か月もしびれが残ったというのは、経験がありませ
ん、一度経過観察してみましょう」と経過観察を指示しました。
　次の外来でしびれの様子をうかがった際は「血糖自己測定の穿刺針を左第2指
に刺した後から、その先がずっとしびれています、症状はあまり変化がありませ
ん」同じエピソードですが、左第2指と指し示す指が変わっていました。聞き間
違いかと思い確認しましたが、聞き間違いではありませんでした。可能性として
は、最初に聞き間違った可能性は残りますが、非典型的な訴えであったため穿刺
した部分、しびれの範囲はきっちり問診しカルテに記載しておりました。自分の
中では、釈然としない気持ちがあるものの再発予防の点と低血糖の起こしにくい
インクレチン関連薬の治療であったことから、「血糖自己測定回数を1日1回、ま
たは測定しない日があっても良い」と話しました。次の外来でしびれを確認する
と、改善したといわれました。私は患者さん自身が率先して血糖自己測定に取り
組んでいると考えていましたが、実は患さんは負担と感じており、直接主治医に
は血糖測定回数を減らしたいと言えなかったために、上記のような訴えとなった
のではないかと思いました。その後患者さんに上記エピソードの真偽を直接確認
はしていませんが、このエピソード以降、注意深くこの患者さんの訴えを聞きそ
の裏にあるかもしれない思いに少しでも気が付くように外来をすすめたところ、
心なしか患者さんとの距離感が狭まったように感じています。
　最近の出来事ですが、「インクレチン関連薬の注射をやめ、内服治療に切り替
えることはできませんか？」と直接的に訴えてくれました。当院の糖尿病患者さ
んは、重症な方が多く、血糖自己測定やインクレチン関連薬、インスリン製剤の
注射を必要とすることが多い印象です。これらの手技には、痛みをともなうこと
を忘れず、医師は患者さんの痛み、そして思いを深く推し量る必要があると感じ
ました。
　最後に、私たち医療従事者は、患者の体のケアと同時に心のケアをも並行して
おこうなうことが求められています。特に糖尿病医療は、その傾向が強いと考え
ます。精神科医師の中井久夫氏は、「なによりも大切なのは「希望を処方する」
ということです」と述べています。患者にとって何が希望となるか？については、
患者それぞれによって異なると考えます。医師が、NBMを実践することで患者に
希望を処方できる機会が増えればよいと思っています。

参考書籍：「こんなとき私はどうしてきたか　中井久夫　医学書院」

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　　　　　　　　　　　　看　護　の　こ　こ　ろ　　　　　　　　
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　　　　　　　　　　　　　　　　          　 東７階病棟・CCU　副看護師長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山口　由香梨

　８月に入りひときわ厳しい日差しが照りつけておりますが、皆様はいかがお過
ごしでしょうか。コロナウイルスの感染が再び猛威を振るうなかマスクと共に過
ごす夏は熱中症の危険もより一層高まります。こまめな水分補給と休息をこころ
がけて夏を乗り切りましょう。
　私は4月より副看護師長昇任となりました。看護師であると共に、2人の姉妹の
母でもあります。そんな母としてとても記憶に残っている患者さん、家族との出
会いをお話したいと思います。
　重症心不全のため鎮静して、経皮的補助人工心肺を装着されていた40代の女性
の患者Aさんには2人の娘さんがおられました。自己心臓の回復も乏しく連日旦那
さんへ厳しいICが行われていました。旦那さんもお年頃の娘さんとの生活に戸惑
いを感じておられ、どのように患者さんの状態を伝えようかと悩まれていました。
医師と相談し娘さん達は中学生と小学生高学年であったため、可能であればICに
同席し面会していだくことを提案しました。Aさんは多くの医療機器を装着され
ており部屋は機械で埋め尽くされていました。どうすれば娘さん達が恐怖感を感
じることなく面会が出来るかをプライマリーチームで考え、旦那さんが来られる
度にAさんはどのような母親であったのか、娘さん達の好きな物や様子を聞かせ
ていただくことにしました。娘さん達がピアノを習われており、毎日弾かれてい
ることを教えていただきました。そこで臨床工学技士さんの許可を得て機械に音
符のマスキングテープやシールを貼り、出来るだけ機械は自宅で使用されていた
バスタオルで覆い隠すなどして環境を整えました。Aさんはたくさんの管につな
がれた状態であったため、何も管の入っていなかった手を毎日洗い、使っておら
れたボディークリームを塗り手だけでもお母さんだと感じてもらえるよう毎日ケ
アをしました。ICでも機械がついていることなどを医師からわかりやすく説明し
てもらい、娘さん達は自ら面会することを希望されました。辛くなったら途中で
止めても良いこと、泣いても良いことなどを説明し面会を行いました。面会が始
まると表情の硬かったお姉ちゃんがマスキングテープの音符を見てメロディを口
ずさみ、妹も「あ、この曲だね。」と言って指を動かし2人は笑顔になりました。
そこからAさんに話しかけたり、手を触ったりして短い時間でしたが、家族4人で
過ごすことが出来ました。面会後も娘さん達に変わった様子がないか、旦那さん
より聞かせていただくと「会わせて良かったです。2人が元気になったようで、
お母さんにピアノを聞かすんだと言って毎日ピアノの練習をしています。本当に
ありがとうございました。」と言うお言葉をいただきました。何度か面会を行い、
Aさんは回復され一般病棟に移ったあとに「少しですが面会のことを覚えていて
励みになりました」と医師を通して伝えていただきました。
　学童期・青年前期の患者家族であったため面会が心理的負担とならないよう配
慮することに重点をおきました。そのために情報収集を行いプライマリーチーム、
多職種で何度もディスカッションを行いました。その結果、患者家族の発達段階
や思いに寄り添った家族看護を実施することが出来たのではないかと思います。
　ある日突然患者さんは病気を発症し入院加療を余儀なくされることもあります。
それと同時に家族も生活の中から家族を突然奪われ、それでも会社に行き、学校
に行き生活を送って行かなければなりません。実際に生活を支えることは難しい
ですが、そんな家族の心を支える看護師でありたいと思います。また、副看護師
長として家族看護の重要性を後輩へ伝えていきたいと思います。
                                                     　　　
ホームページ→https://osaka.hosp.go.jp/kango/index.html
                                                    　　　　　　　
臨床研修のホームページ→
https://osaka.hosp.go.jp/kyujin/syokikensyu/nikki/index.html

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総編集長：病院長　松村　泰志
編 集 長：副院長　三田英治　平尾素宏
　　　　　看護部長　西本京子　
編　  集：池永祐子
発　　行：独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター院長室
         （〒540-0006　大阪市中央区法円坂2-1-14）
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　来月の今頃は早涼の時季となり、過ごしやすくなるでしょう。そして、新型コ
ロナウイルス感染拡大の第7波も落ち着いてくることを祈ります。皆さん、連日
の炎暑でお疲れを出されませんよう、くれぐれもご用心ください。

408-osaka@mail.hosp.go.jp