指針

国立病院機構大阪医療センター院内感染対策指針

1. 1院内感染対策の基本的事項

   大阪医療センターの職員（以下「職員」という。）は、本指針並びに院内感染防止に関する諸規程を遵守し、院内感染対策マニュアルに従って院内感染の防止に努めなければならない。

2. 2院内感染対策のための委員会

   医療法施行規則第一条の十一第２項第一号ロの規定に基づき、院内感染対策の推進のために、感染対策委員会を設置する。

   1. 感染対策委員会の規程は、「国立病院機構大阪医療センター感染対策委員会規程」に定める。
   2. 重要な検討内容について、院内感染発生時及び発生が疑われる際は、患者への対応状況を含め、管理者へ報告する。
   3. 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに従業者への周知を図る。
   4. 感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
   5. 感染対策委員会は、月１回程度開催するとともに、重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
   6. 委員会の委員は職種横断的に構成する。

3. 3院内感染対策マニュアル

   1. 策定と変更
   2. 職員への周知と遵守の徹底

      院内感染対策マニュアルの内容は院内の全職員に周知し、全職員はマニュアルに則った対策の実施を遵守しなければならない。

      1. 院内感染対策チーム （infection control team：以下、「ICT」という。）は、職員がマニュアルに沿った対策の実践を促進する義務を有する。ICTは、現場職員を教育・啓発し、マニュアルに沿った感染対策の自主的実践の動機付けを行う。
      2. 就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員が感染対策の重要性を自覚し、感染対策に関する知識と実践能力を高めるように努める。
      3. ICTによる定期的ラウンドを活用して、院内における教育と効果的介入に努める。
      4. 手指衛生や各種感染対策の遵守状況を定期的に監査しフィードバックする。
   3. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

      職員は患者との情報の共有に努める。患者およびその家族等から指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じ感染制御部が対応する。

4. 4院内感染に関わる従業者に対する研修

   1. 従業者に対する院内感染対策に関わる研修は就職時初期研修と継続的研修からなる。
   2. 就職時初期研修は感染制御部が担当する。
   3. 感染制御部は、年２回程度、定期的研修を職種横断的に実施する。また、必要に応じて、研修会を開催できる。
   4. 前項2～3の研修への参加実績（日時、場所、研修項目、出席者の氏名と所属等）を感染制御部において記録保存する。

5. 5感染症の発生時の報告と対応

   1. 報告義務
      1. 院内で院内感染を生じる可能性のある病原体による感染症患者、あるいは保菌者が判明した場合、主治医は速やかに科長に報告しなければならない。
      2. 前項の際、主治医は科長と協議のうえ、患者の入院・外来の種別、病原体の種類、基礎疾患や合併症の種類と程度などから勘案して、必要な場合には遅滞なく感染制御部長にその事実を報告しなければならない。
      3. 2項で報告した患者からの院内感染の恐れがなくなったと判断された場合、及びこの患者が転棟、または転退院した場合にも同様に報告しなければならない。
      4. 病棟または外来で院内感染が発生した場合には、主治医は科長と協議のうえ、速やかに感染制御部長にその事実を報告し、感染の拡大防止に努めなければならない。
   2. 院内での感染症の日常的発生状況の把握と対策

      感染対策上重要な感染症について、当院における日常的発生状況を把握するために、感染制御部は対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策委員会に報告し、ICT が現場にフィードバックするなどの方法でもって感染対策に活用する。

   3. 感染症の院内アウトブレイクあるいは異常発生時の対応
      1. 職員は発生時に感染対策マニュアルに従って速やかに初期対応し、感染制御部は院長の承認を得て、対策を計画、実施する。
      2. 感染制御部長は、対策上必要な職員を臨時に感染制御部に配置することを院長に求めることができる。
      3. 感染制御部は対策上必要時に病院長の承認を得て、外部からの参加を求めることができる。
      4. 全病院的な対応が必要な場合は、院長は感染対策規程第４条に定める感染対策プロジェクトチームを設置する。

6. 6教育支援

   外部機関の協力あるいは支援の要請があれば、院長の承認のもと、日本環境感染学会認定教育病院としての院内感染対策の研修あるいは実習を引き受ける。

附　則

1. この細則は平成１７年６月１日から施行する。
2. この細則は平成２３年１２月１６日から施行する。
3. この細則は平成２４年１０月１０日から施行する。
4. この細則は平成２５年１０月９日から施行する。
5. この規程は平成２７年４月１日から施行する。
6. この規程は平成２９年１月２４日から施行する。